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政府信息公開 規(guī)章庫

東莞市醫(yī)療保障局政府信息公開

索引號: 11441900MB2C90186Q/2023-00177 分類:
發(fā)布機構(gòu): 東莞市醫(yī)療保障局 成文日期: 2023-09-26
名稱: 東莞市醫(yī)療保障局 東莞市衛(wèi)生健康局 東莞市財政局關(guān)于印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法》的通知
文號: 發(fā)布日期: 2023-09-27
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東莞市醫(yī)療保障局 東莞市衛(wèi)生健康局 東莞市財政局關(guān)于印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法》的通知

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 各鎮(zhèn)街(園區(qū))醫(yī)療保障分局、各醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu):

  《東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

  特此通知。




                                                                                 東莞市醫(yī)療保障局                   東莞市衛(wèi)生健康局

                                                                                  東莞市財政局

                                                                                  2023年9月26日





  東莞市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用

  結(jié)算辦法

  第一章  總  則

  第一條 為深化醫(yī)保支付方式改革,保障醫(yī)療保障基金的平穩(wěn)運行,規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算管理,根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神及本市醫(yī)療保障等文件規(guī)定,制定本辦法。

  第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金(以下簡稱“醫(yī)?;稹保┦侵嘎毠せ踞t(yī)療保險(含生育保險)基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金以及大病保險資金、職工大額醫(yī)療補助資金的總稱,各項基金統(tǒng)一結(jié)算,分賬管理。

  第三條 本辦法適用于市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)與本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店(統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”)之間的醫(yī)療費用結(jié)算、標(biāo)準(zhǔn)制定和支付管理。

  參保人跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的醫(yī)療費用結(jié)算按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)保支付方式改革,制定結(jié)算規(guī)則并組織實施。

  市衛(wèi)生健康部門加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理,落實分級診療,負(fù)責(zé)指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理工作。

  市財政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督做好全市醫(yī)?;痤A(yù)決算管理工作。

  市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)辦和管理。

  定點醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)責(zé)制定內(nèi)部費用結(jié)算管理制度,規(guī)范診療行為,保證醫(yī)療質(zhì)量,嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長。

  第五條 醫(yī)?;饘嵭袇^(qū)域總額預(yù)算管理與點數(shù)法相結(jié)合,采用住院以按病種分值付費(DIP)為主,門診以按人頭分值付費為主、輔以按項目分值付費的復(fù)合式支付方式,由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)“月預(yù)結(jié)算,年度清算”。 

  參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,其待遇不受市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算方式的影響。

  第二章 預(yù)算管理

  第六條 在近年全市醫(yī)?;饘嶋H支出基礎(chǔ)上,綜合考慮下列因素測算并確定年度醫(yī)保基金預(yù)算支出總額:

 ?。ㄒ唬┊?dāng)年度基金收支;

 ?。ǘ﹨⒈H巳鹤儎樱?/p>

 ?。ㄈ┐鰳?biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整;

 ?。ㄋ模┓蠀^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況;

 ?。ㄎ澹﹨⒈H藛T就醫(yī)需求、物價水平等變動情況;

  (六)重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況;

 ?。ㄆ撸┢渌蛩亍?/p>

  在確定年度醫(yī)?;痤A(yù)算支出總額后,扣除調(diào)節(jié)金,分別確定住院醫(yī)?;痤A(yù)算支出總額、門診醫(yī)?;痤A(yù)算支出總額及其他醫(yī)?;痤A(yù)算支出總額等。

  第七條 調(diào)節(jié)金以當(dāng)年度醫(yī)?;痤A(yù)算支出總額的5%左右確定,主要用于年度清算時合理超支分擔(dān)。

  第三章  住院醫(yī)療費用結(jié)算

  第八條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶淖≡横t(yī)療費用,實行按病種分值付費(DIP)為主。

  DIP是指在年度住院付費總額內(nèi),根據(jù)年度總病種分值、病種結(jié)算點值、DIP運行指標(biāo)系數(shù)等,確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度住院支付金額。

  第九條 年度住院付費總額在年度住院醫(yī)?;痤A(yù)算支出總額中,扣除下列費用支出后確定:

 ?。ㄒ唬﹨⒈H嗽谑型忉t(yī)療機構(gòu)、市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)?;鹬С鲑M用;

 ?。ǘ嵭衅渌顿M方式的住院醫(yī)療費用。

  第十條 以國家DIP病種目錄庫、近年本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院病例標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),建立以主目錄為基礎(chǔ)、輔助目錄為修正的本地DIP病種目錄庫。

  病種分值以各病種的平均醫(yī)療費用與基準(zhǔn)病種的上年度所有病例平均醫(yī)療費用比值計算?;谀挲g、疾病嚴(yán)重程度等因素對病種細(xì)化分型,確定病種分值調(diào)整系數(shù),對病種分值予以調(diào)整校正。

  綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、??铺厣?、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行和醫(yī)??冃Э己饲闆r等相關(guān)因素,設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)系數(shù),區(qū)分不同級別、不同管理服務(wù)水平的定點醫(yī)療機構(gòu)病種分值并動態(tài)調(diào)整。

  第十一條 醫(yī)療費用明顯超過、或明顯低于該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)次均醫(yī)療費用的病例視為偏差病例,對偏差病例進(jìn)行校準(zhǔn)病種分值。

  建立特殊病例評議制度。定點醫(yī)療機構(gòu)可提出一定數(shù)量范圍內(nèi)的特殊病例評議申請,市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家對相關(guān)病例進(jìn)行評議,以評議后的合理醫(yī)療費用校準(zhǔn)病例的病種分值。

  第十二條 在運行監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)有異常的情形,經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實后,屬于高套分值、分解住院、分解費用、掛床住院、低標(biāo)入院的,當(dāng)次病種分值不予計算,并按該病種分值的3倍予以扣減;屬于費用不合理、超醫(yī)保支付范圍等情形的,扣減相應(yīng)費用;對于疑難情形,可通過專家評審方式進(jìn)行確定。

  第十三條 實行全市年度總病種分值預(yù)算管理。全市年度總病種分值預(yù)算值根據(jù)全市上年度總病種分值、當(dāng)年度住院醫(yī)?;痤A(yù)算支出、當(dāng)年度本地病種目錄庫及病種分值變動情況等確定。

  第十四條 在年度總病種分值預(yù)算值內(nèi),按照以下結(jié)算規(guī)則與各定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行住院醫(yī)療費用清算:

 ?。ㄒ唬┊?dāng)全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度總病種分值不超過年度預(yù)算值時,計算規(guī)則如下:

  1. 根據(jù)年度住院付費總額和全市年度總病種分值,計算病種結(jié)算點值;

  2. 根據(jù)病種結(jié)算點值和各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度總病種分值、住院統(tǒng)籌記賬費用等,計算各定點醫(yī)療機構(gòu)住院預(yù)清算總額;

  3. 根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度住院統(tǒng)籌記賬費用與住院預(yù)清算總額比例關(guān)系、相關(guān)指標(biāo)等,確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度住院支付金額。

  (二)當(dāng)全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度總病種分值超過年度預(yù)算值時,分別進(jìn)行一次清算和二次清算。

  1. 下列范圍的病種分值及其對應(yīng)的費用按照本條第(一)項規(guī)則進(jìn)行一次清算:

  (1)各定點醫(yī)療機構(gòu)在全市年度總病種分值預(yù)算值增幅內(nèi)的病種分值;

  (2)年度總病種分值增幅超出全市年度總病種分值預(yù)算值增幅的定點醫(yī)療機構(gòu),超出的病種分值在全市年度總病種分值預(yù)算值內(nèi)按一定比例納入清算,具體比例根據(jù)第(1)點病種分值總和與全市年度總病種分值預(yù)算值的差額確定。

  2. 除一次清算以外的病種分值及其對應(yīng)的費用參照本條第(一)項規(guī)則進(jìn)行二次清算,由調(diào)節(jié)金支付。二次清算病種結(jié)算點值不超過一次結(jié)算病種結(jié)算點值。

  第十五條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,屬于以下情形的,實行按項目付費:

 ?。ㄒ唬┖喜⒐kU待遇的;

 ?。ǘ┙?jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)的。

  第四章  門診醫(yī)療費用結(jié)算

  第十六條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診(含三類門診特定病種,下同)醫(yī)療費用,實行按人頭分值付費為主;年度內(nèi)新簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、或年度累計選點人數(shù)不足一定數(shù)量的定點醫(yī)療機構(gòu),可采取其他支付方式結(jié)算。

  按人頭分值付費是指在年度普通門診付費總額內(nèi),根據(jù)年度選點人數(shù)(總?cè)祟^分值)、人頭結(jié)算點值、考核指標(biāo)系數(shù)等,確定就醫(yī)點各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度普通門診支付總額。

  第十七條 年度普通門診付費總額在年度門診醫(yī)?;痤A(yù)算支出總額中,扣除下列費用支出后確定:

 ?。ㄒ唬﹨⒈H嗽诒臼嗅t(yī)療機構(gòu)門診急救和搶救發(fā)生的醫(yī)?;鹬С?;

 ?。ǘ﹨⒈H水a(chǎn)前檢查、計劃生育門診發(fā)生的醫(yī)保基金支出;

  (三)參保人門診特定病種(除三類門診特定病種外)發(fā)生的醫(yī)?;鹬С?;

  (四)參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的醫(yī)?;鹬С?;

  (五)實行其他付費方式的門診醫(yī)療費用。

  年終清算,年度普通門診付費總額不足時,可按規(guī)定由調(diào)節(jié)金按一定比例增補。

  第十八條 按照年齡、醫(yī)療費用特征將參保人人群分為若干組,以各年齡組人群近年普通門診平均醫(yī)療費用計算各年齡組人群的人頭分值。

  結(jié)合普通門診待遇差異,合理設(shè)置人頭分值調(diào)整系數(shù),對各類人群的人頭分值進(jìn)行調(diào)整校正。

  第十九條 按照就醫(yī)點的醫(yī)療機構(gòu)類型,在相應(yīng)的年度普通門診付費總額內(nèi),按照以下結(jié)算規(guī)則與各定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行普通門診醫(yī)療費用清算:

  根據(jù)年度普通門診付費總額和全市年度總?cè)祟^分值,計算人頭結(jié)算點值;

  根據(jù)人頭結(jié)算點值和各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度總?cè)祟^分值、普通門診統(tǒng)籌記賬費用等,計算各定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診預(yù)清算總額;

  根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度普通門診統(tǒng)籌記賬費用與其普通門診預(yù)清算總額比例關(guān)系、相關(guān)考核指標(biāo)系數(shù),確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度普通門診支付金額。

  第二十條 參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)診至非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶钠胀ㄩT診(以下簡稱“轉(zhuǎn)診門診”)醫(yī)療費用,實行按人頭分值付費下的按項目分值付費為主。

  按項目分值付費是指在年度轉(zhuǎn)診門診付費總額內(nèi),以藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材(統(tǒng)稱醫(yī)藥項目)數(shù)量,根據(jù)年度總項目分值、項目結(jié)算點值、考核指標(biāo)系數(shù)等,確定接收轉(zhuǎn)診各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度轉(zhuǎn)診門診支付總額。

  第二十一條 年度轉(zhuǎn)診門診付費總額在年度普通門診付費總額中按一定比例確定。

  第二十二條 項目分值以醫(yī)藥項目費用確定。

  按照“重技術(shù)、重勞務(wù)、輕設(shè)備”原則,確定項目分值調(diào)整系數(shù),對項目分值予以項目分值調(diào)整校正。

  第二十三條 在年度轉(zhuǎn)診門診付費總額內(nèi),按照以下結(jié)算規(guī)則與各定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診門診醫(yī)療費用清算:

  根據(jù)年度轉(zhuǎn)診門診付費總額和全市定點醫(yī)療機構(gòu)的年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費用、項目分值總和等,計算項目結(jié)算點值;

  根據(jù)項目結(jié)算點值和各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度總項目分值、年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費用等,確定各定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)清算總額;

  根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費用與轉(zhuǎn)診門診預(yù)清算總額比例關(guān)系、相關(guān)考核指標(biāo)等,確定其年度轉(zhuǎn)診門診支付金額。

  第二十四條 當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費用超過其年度轉(zhuǎn)診門診支付金額時,在調(diào)節(jié)金范圍內(nèi)合理超支分擔(dān),根據(jù)其年度轉(zhuǎn)診門診統(tǒng)籌記賬費用與年度轉(zhuǎn)診門診支付金額比例關(guān)系、考核指標(biāo)系數(shù)等,確定其轉(zhuǎn)診門診分擔(dān)金額。

  第二十五條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生屬于生育保險支付范圍的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用,實行按平均定額付費,根據(jù)產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、選點人數(shù)、考核指標(biāo)系數(shù)等,確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度產(chǎn)前檢查支付總額。

  第二十六條 產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本市社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?;鹗罩顩r、生育保險可支付范圍、醫(yī)療費用情況及定點醫(yī)療機構(gòu)級別等因素綜合確定。

  第二十七條 按照以下結(jié)算規(guī)則對各定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用清算:

  根據(jù)產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、各定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查選點人數(shù)等,計算各定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查預(yù)清算總額;

  根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度產(chǎn)前檢查統(tǒng)籌記賬費用與產(chǎn)前檢查預(yù)清算總額比例關(guān)系、考核結(jié)果系數(shù)等,確定其年度產(chǎn)前檢查支付金額。

  第二十八條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶拈T診特定病種(除三類門診特定病種外)、計劃生育等門診醫(yī)療費用,由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定,確定與醫(yī)療費用特點相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式。

  經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的門診醫(yī)療費用,實行按項目付費。

  參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險個人賬戶(以下簡稱“醫(yī)保個賬”)支付的,由簽約銀行與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。

  第五章  醫(yī)療費用結(jié)算與管理

  第二十九條 建立月預(yù)結(jié)算制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報統(tǒng)籌記賬費用(以下簡稱“申報記賬費用”)的95%按月預(yù)結(jié)算,探索按月病種結(jié)算,未結(jié)算的部分納入年度清算。

  第三十條 建立周轉(zhuǎn)金制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按規(guī)定向定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付一部分醫(yī)保資金,用于定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的資金周轉(zhuǎn)。

  因特殊情況無法正常進(jìn)行月預(yù)結(jié)算或配合開展有關(guān)工作時,經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門同意后,市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可向定點醫(yī)藥機構(gòu)增撥周轉(zhuǎn)金。

  在突發(fā)疫情等緊急情況時,按國家、省規(guī)定預(yù)撥專項資金。

  第三十一條 建立質(zhì)量保證金制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定在定點醫(yī)藥機構(gòu)每月申報記賬費用月預(yù)結(jié)算中,按一定比例暫扣質(zhì)量保證金(以下簡稱“保證金”),在年度清算時,根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)年度評價結(jié)果返還保證金。

  定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不退回或無法退回周轉(zhuǎn)金、其他費用,或因違規(guī)被終止醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的,其保證金按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定不予返還。

  第三十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算以每年1月1日至12月31日為一個年度周期,以當(dāng)月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。

  對定點醫(yī)藥療機構(gòu)年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策等情況進(jìn)行考核評價,為年度清算等提供依據(jù)。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定核算定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)?;鹬Ц督痤~及超支分擔(dān)金額(統(tǒng)稱“醫(yī)?;饘嶋H支付金額”),撥付相關(guān)清算款項后,年度結(jié)算結(jié)束,定點醫(yī)藥機構(gòu)不得將不予支付的費用、按規(guī)定被扣除的保證金及其支付的違約金等作為醫(yī)保欠費處理。

  第三十三條 因收治嚴(yán)重精神障礙患者導(dǎo)致統(tǒng)籌記賬費用超過醫(yī)?;饘嶋H支付金額的精神病??贫c醫(yī)療機構(gòu),或因突發(fā)公共衛(wèi)生事件及醫(yī)療保障重大政策調(diào)整等特殊情況導(dǎo)致費用大幅增加而超出醫(yī)?;饘嶋H支付金額的定點醫(yī)療機構(gòu),可向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請,經(jīng)核實后,超出部分由調(diào)節(jié)金進(jìn)行補償;調(diào)節(jié)金不足時,可由醫(yī)?;鸾Y(jié)余中予以補償。

  第三十四條 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置期間,國家、省對醫(yī)療費用支付方式另有規(guī)定的,按其規(guī)定執(zhí)行。

  第三十五條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)歷史醫(yī)療費用情況,結(jié)合分級診療、定點醫(yī)療機構(gòu)功能定位等,確定各級別定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院率控制值、住院報銷比例目標(biāo)值,并納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合評價內(nèi)容。

  第三十六條 醫(yī)療保障基金結(jié)算清單(以下簡稱“醫(yī)保結(jié)算清單”)為定點醫(yī)藥機構(gòu)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請費用結(jié)算的依據(jù),定點醫(yī)藥機構(gòu)未按填寫規(guī)范上傳醫(yī)保結(jié)算清單的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金可不予支付。

  第三十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù),經(jīng)核實存在違反協(xié)議約定情形的,按照本市醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理等規(guī)定處理;存在造成醫(yī)?;饟p失、涉嫌騙取醫(yī)?;鹬С龅刃袨榈模凑铡夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法律、法規(guī)處理。

  第三十八條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各險種參保人發(fā)生統(tǒng)籌記賬費用的比例關(guān)系,將各類醫(yī)療費用的醫(yī)?;饘嶋H支付金額按比例記入相應(yīng)基金支出。

  第六章  附  則

  第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)是指符合本市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理規(guī)定的各類型醫(yī)療機構(gòu);定點零售藥店是指符合本市零售藥店醫(yī)療保障定點管理規(guī)定的實體零售藥店。

  年度醫(yī)?;痤A(yù)算支出總額是指除醫(yī)保個賬支出、生育津貼等非醫(yī)療費用支出外,醫(yī)保基金支出的年度預(yù)算總額。

  統(tǒng)籌記賬費用是指參保人按規(guī)定就醫(yī)并發(fā)生應(yīng)由醫(yī)?;鸪袚?dān)的醫(yī)療費用。

  第四十條 本辦法實施的首個年度,定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用結(jié)算周期為上一結(jié)算周期結(jié)束后至2023年12月31日。

  第四十一條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本辦法,結(jié)合醫(yī)?;鸸芾硇枰贫?xì)則,明確具體結(jié)算規(guī)則,并依據(jù)國家、省醫(yī)保支付方式改革要求適時調(diào)整,本辦法未予明確的具體規(guī)定,在細(xì)則中予以明確。

  市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省有關(guān)工作要求,結(jié)合本市實際,確定適合分級診療、醫(yī)聯(lián)體、家庭病床、安寧療護(hù)、單獨支付藥品等其他醫(yī)療費用的支付方式。

  DIP病種目錄庫及醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、人頭分值(年齡分組)及調(diào)整系數(shù)、項目分值及調(diào)整系數(shù)、產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、各類運行考核指標(biāo),由市醫(yī)療保障部門制定并公布。

  第四十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

  第四十三條 本辦法自2023年10月1日起施行,有效期至2028年9月30日。本市其他醫(yī)療保障醫(yī)療費用結(jié)算文件與本辦法不一致的,按本通知執(zhí)行。



  本規(guī)范性文件已經(jīng)市司法局合法性審查同意發(fā)布,編號為DGSYLBZJ-2023-055。

  公開方式:主動公開