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(新聞發(fā)布會(huì)、解讀視頻、一圖海報(bào)、文字詳解)《東莞市醫(yī)療保障辦法》政策解讀
中國(guó)東莞政府門戶網(wǎng)站      2023-12-15 17:04:04  來(lái)源: 東莞市醫(yī)療保障局
【字體:

  政策文件:東莞市人民政府關(guān)于印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障辦法》的通知


  新聞發(fā)布會(huì):


  解讀視頻:


  海報(bào)解讀:

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  文字解讀:

  為貫徹落實(shí)國(guó)家、廣東省關(guān)于醫(yī)療保障有關(guān)改革的要求,更好地適應(yīng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的新形勢(shì)新要求,2023年11月17日,我市印發(fā)了《東莞市醫(yī)療保障辦法》(東府〔2023〕60號(hào),以下簡(jiǎn)稱《辦法》),現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下:

  一、制定背景

  一是2018年實(shí)施的《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(東府〔2018〕120號(hào))即將到期,需重新出臺(tái)政策文件,確保參保人醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益不受影響。

  二是對(duì)標(biāo)落實(shí)國(guó)家及省政策文件有關(guān)要求。

  2020年2月25日,《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))出臺(tái),提出深化醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo),并提出職工居民分類保障、完善公平適度的待遇保障機(jī)制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制等要求。

  2021年1月19日,《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào))出臺(tái),規(guī)定了醫(yī)療保障的基本制度、基本政策,以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍,要求各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度,地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過(guò)渡到基本制度框架中。

  2022年2月16日,《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》(粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào))出臺(tái),要求統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本險(xiǎn))、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的三重保障制度框架和制度名稱,規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)的繳費(fèi)政策以及規(guī)范大病保險(xiǎn)的保障范圍。

  同期,國(guó)家和廣東省陸續(xù)出臺(tái)建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制、改革個(gè)人賬戶制度、門診特定病種、靈活就業(yè)人員參保、基本險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等具體政策。除此之外,國(guó)家還出臺(tái)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第735號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào))等系列關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的政策。因此,我市亟需起草修訂《辦法》,以落實(shí)國(guó)家、省出臺(tái)的系列政策要求。

  三是《辦法》修訂的主要原則及目的。按照國(guó)家及省政策文件要求,對(duì)我市醫(yī)保制度框架進(jìn)行調(diào)整,綜合考慮醫(yī)?;鹫w運(yùn)行情況、參保企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)等因素,合理設(shè)置職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),總體不增加全市企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。同時(shí),對(duì)標(biāo)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策,在符合國(guó)家和省要求基礎(chǔ)上,適當(dāng)考慮本市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的歷史,做好政策銜接,盡量確保改革前后參保人待遇不受影響。

  二、《辦法》主要內(nèi)容

  修訂后的《辦法》共63條,主要分為總則、參保及籌資、基金管理、醫(yī)療保障待遇、服務(wù)及管理、附則等六個(gè)章節(jié)。

  (一)統(tǒng)一醫(yī)療保障制度框架

  《辦法》規(guī)范了我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架?;倦U(xiǎn)分為職工醫(yī)保和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保),職工的參保形式由原來(lái)基本險(xiǎn)、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱住院補(bǔ)充險(xiǎn))、個(gè)人賬戶遞進(jìn)式參保,改為根據(jù)籌資及待遇分為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保兩種形式。將原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(含個(gè)人賬戶)歸入基本險(xiǎn)制度框架中,將原住院補(bǔ)充險(xiǎn)的部分待遇歸至職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助(以下簡(jiǎn)稱大額補(bǔ)助),建立大額補(bǔ)助制度。

  (二)完善參?;I資政策

  職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人按規(guī)定共同繳費(fèi),單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額,個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。居民醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)維持本市上上年度居民人均可支配收入,具體繳費(fèi)費(fèi)率見(jiàn)下表:

參保身份

險(xiǎn)種

參保類型

繳費(fèi)費(fèi)率(%)

合計(jì)

單位

個(gè)人

財(cái)政

職工

職工醫(yī)保

單建統(tǒng)籌

2.8%

2.3%

0.5%

/

統(tǒng)賬結(jié)合

不設(shè)個(gè)賬

5.0%

4.5%

0.5%

/

建立個(gè)賬

7.0%

5.0%

2.0%

/

大額補(bǔ)助

0.5%

0.5%

/

/

居民

居民醫(yī)保

/

/

0.8%

按國(guó)家或省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

  (三)調(diào)整基本險(xiǎn)部分待遇

  1.起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

  《辦法》實(shí)施后,我市參保人每次住院發(fā)生的超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療費(fèi)用,由基本險(xiǎn)基金按照以下年度累計(jì)分段支付,具體如下表:

項(xiàng)目

統(tǒng)籌支付比例

一級(jí)

二級(jí)

三級(jí)

起付標(biāo)準(zhǔn)(元)

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

500

800

1300

市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1000

1500

2000

支付比例

…≤10萬(wàn)元

95%

90%

85%

…>10萬(wàn)元

85%

80%

75%

  備注:(1)達(dá)到退休年齡且達(dá)到繳費(fèi)年限的參保人各段支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn);

             (2)14周歲以下的兒童及統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人起付標(biāo)準(zhǔn)參照上述標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行;

             (3)統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人支付比例再上述標(biāo)準(zhǔn)增加5個(gè)百分點(diǎn),最高不高于100%。

  2.年度最高支付限額

  根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間,職工醫(yī)保及居民醫(yī)保年度最高支付限額如下:

險(xiǎn)種

連續(xù)參保時(shí)間

職工醫(yī)保

居民醫(yī)保

基本險(xiǎn)

不足1年

本市上上年度在崗職工平均工資的1倍

本市上上年度居民年人均可支配收入的1倍

1年≤…<2年

本市上上年度在崗職工平均工資的2倍

本市上上年度居民年人均可支配收入的2倍

≥2年

本市上上年度在崗職工平均工資的8倍

本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍

  (四)調(diào)整大病保險(xiǎn)部分待遇

  1.起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例

  《辦法》實(shí)施后,參保人年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本險(xiǎn)或大額補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按照規(guī)定支付后,累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由大病保險(xiǎn)資金按照下列規(guī)定在大病保險(xiǎn)年度最高支付限額以內(nèi)進(jìn)行支付:

大病保險(xiǎn)

人員分類

基本險(xiǎn)參保人

特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童)

納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、最低生活保障對(duì)象、新生兒

大病起付標(biāo)準(zhǔn)

12000元

2000元

3000元

起付標(biāo)準(zhǔn)<…≤10萬(wàn)元

70%

90%

80%

…>10萬(wàn)元

80%

95%

85%

  備注:(1)特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童)、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口及最低生活保障對(duì)象指經(jīng)本市有關(guān)主管部門認(rèn)定的困難人員;

             (2)表中新生兒指的是出生后6個(gè)月以內(nèi)按照規(guī)定辦理參保并繳費(fèi)的新生兒。

  2.年度最高支付限額

  根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間,大病保險(xiǎn)最高支付限額如下:

連續(xù)參保時(shí)間

職工醫(yī)保

不足1年

15萬(wàn)元

1年≤…<2年

20萬(wàn)元

≥2年

本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10倍

  (五)明確大額補(bǔ)助待遇

  參加大額補(bǔ)助的參保人每次住院發(fā)生的按照基本險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)規(guī)定核付后屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,超過(guò)大額補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由大額補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按照年度累計(jì)分段支付:不足或等于10萬(wàn)元的,補(bǔ)助90%;超過(guò)10萬(wàn)元的,補(bǔ)助75%。

  大額補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的0.5%。

  (六)規(guī)定職工醫(yī)保繳費(fèi)年限計(jì)算方式

  《辦法》明確了職工醫(yī)保及大額補(bǔ)助繳費(fèi)年限,統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保、單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和大額補(bǔ)助年限分別累計(jì)計(jì)算,達(dá)到退休年齡且相應(yīng)險(xiǎn)種繳費(fèi)年限達(dá)到男30年、女25年的,不再繳納費(fèi)用可按規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

  對(duì)于達(dá)到法定退休年齡的職工醫(yī)保參保人,單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)??苫ハ嗾鬯?,1個(gè)月單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為0.66個(gè)月統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限,1個(gè)月統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限折算為1.54個(gè)月單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。




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