各醫(yī)療保障分局、市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)藥機構：

　　根據《廣東省醫(yī)療保障局關于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）要求，結合我市實際，現(xiàn)將醫(yī)保藥品單獨支付保障工作有關事項通知如下：

　　一、單獨支付是指參保人就醫(yī)期間使用國談藥（包括協(xié)議期內和已轉為醫(yī)保目錄常規(guī)藥品的國家醫(yī)保談判藥品、競價藥品，下同）時，藥品費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與定點醫(yī)療機構單列結算，不納入相關額度。醫(yī)保藥品目錄內的國談藥及其同通用名同具體劑型藥品、“嶺南名方”醫(yī)療機構制劑納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付范圍（以下簡稱單獨支付藥品）。單獨支付藥品的限定支付范圍與醫(yī)保藥品目錄保持一致，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。

　　二、參保人按規(guī)定在醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨支付藥品費用，不設起付線，支付比例按照本市普通門診統(tǒng)籌有關規(guī)定執(zhí)行，不納入普通門診年度最高支付限額，直接計入本人參保期內年度最高支付限額。

參保人按規(guī)定在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的單獨支付藥品費用，參保人待遇按照本市現(xiàn)行有關政策支付。

參保人門診特定病種就醫(yī)發(fā)生的單獨支付藥品費用，仍按本市現(xiàn)行政策，不實行單獨支付。

　　三、參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的單獨支付藥品費用，經基本醫(yī)療保險支付后，按規(guī)定納入政府辦醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、城市定制型商業(yè)健康保險等支付范圍。

　　四、定點醫(yī)療機構為參保人提供的單獨支付藥品費用，由市醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構單列結算，其中住院的不列入當次住院的醫(yī)療總費用核算范圍，具體結算規(guī)則由市醫(yī)保部門另行制定。

　　五、參保人異地就醫(yī)的單獨支付藥品費用執(zhí)行上述規(guī)定，國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　六、市醫(yī)保部門將強化單獨支付藥品使用管理，細化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，加強智能監(jiān)控，對患者用藥行為實行全過程監(jiān)督；嚴厲打擊利用單獨支付政策套騙取醫(yī)保基金的行為。市醫(yī)保經辦機構要完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，將單獨支付有關政策納入協(xié)議范疇；要加強對單獨支付藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計監(jiān)測，督促定點醫(yī)療機構規(guī)范上傳診療相關信息，加強醫(yī)保用藥管理，做好定期評估，促進單獨支付藥品規(guī)范、合理使用。

　　本通知自2023年9月1日起實施，試行期限2年。

東莞市醫(yī)療保障局

2023年8月30日

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