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　　2023年9月26日，東莞市醫(yī)療保障局聯(lián)合東莞市衛(wèi)生健康局 東莞市財(cái)政局印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（東醫(yī)?！?023〕60號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、《辦法》出臺(tái)背景

　　為規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，保證本市醫(yī)療保障基金的平穩(wěn)運(yùn)行，提高基金使用效率，結(jié)合國家、省進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的要求，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。與此同時(shí)，醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)增多，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)明顯，醫(yī)?；鹬С鲈龆?，需要結(jié)合不同醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用，完善、優(yōu)化醫(yī)保支付方式。

　　二、《辦法》制定依據(jù)

　　（一）《廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）；

　　（二）《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRGDIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）。

　　三、《辦法》主要內(nèi)容

　　《結(jié)算辦法》共六章43條。第一章是總則、第二章是預(yù)算管理第三章是住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、第四章是門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、第五章是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與管理、第六章是附則。

　　（一）明確結(jié)算辦法的適用范圍。結(jié)算辦法適用于市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、標(biāo)準(zhǔn)制定和支付管理，參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其待遇不受市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算方式的影響。

　　（二）明確主要結(jié)算方式。醫(yī)保基金實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，采用住院以按病種分值付費(fèi)（DIP）為主，門診以按人頭分值付費(fèi)為主、輔以按項(xiàng)目分值付費(fèi)的復(fù)合式支付方式，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“月預(yù)結(jié)算，年度清算”。

　　（三）明確各類醫(yī)療費(fèi)用的具體結(jié)算方式。一是住院醫(yī)療費(fèi)用主要實(shí)行按病種分值付費(fèi)（DIP），明確年度住院付費(fèi)總額、本地DIP病種目錄庫、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等要素的制定原則以及清算規(guī)則；二是普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按人頭分值付費(fèi)，明確年度普通門診付費(fèi)總額、人頭分值、調(diào)整系數(shù)等要素的制定原則以及清算規(guī)則；三是轉(zhuǎn)診門診醫(yī)療費(fèi)用主要實(shí)行按人頭分值付費(fèi)下的按項(xiàng)目分值付費(fèi)，明確年度轉(zhuǎn)診門診付費(fèi)總額、項(xiàng)目分值、調(diào)整系數(shù)等要數(shù)的制定原則、清算規(guī)則及超支分擔(dān)規(guī)則；四是產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按平均定額付費(fèi)，并明確清算規(guī)則。

　　（四）明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理。一是建立月預(yù)結(jié)算、周轉(zhuǎn)金、保證金制度，并明確相應(yīng)管理要求；二是明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周期；三是建立特殊情況導(dǎo)致費(fèi)用超支的補(bǔ)償機(jī)制，明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置期間醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按國家、省規(guī)定執(zhí)行；四是明確轉(zhuǎn)院率控制值、住院報(bào)銷比例目標(biāo)值的原則及管理；五是明確上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單、監(jiān)督管理、基金分賬的規(guī)定。