根據(jù)市人民政府《東莞市醫(yī)療保障辦法》（東府〔2023〕60號(hào)，以下簡稱《辦法》）文件規(guī)定，市醫(yī)療保障行政部門制定《東莞市醫(yī)療保障辦法實(shí)施細(xì)則》（東醫(yī)?！?023〕75號(hào)，以下簡稱《細(xì)則》），現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：

　　一、主要內(nèi)容

　　修訂后的《細(xì)則》共33條，主要明確參保關(guān)系、待遇核付、就醫(yī)管理和政策銜接等經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)容。

　　（一）參保關(guān)系方面

　　1. 對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┘奥毠ご箢~醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（以下簡稱“大額補(bǔ)助”）參保、繳費(fèi)等手續(xù)，以及信息變更申報(bào)等義務(wù)進(jìn)行明確。

　　2.  職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)相關(guān)經(jīng)辦操作進(jìn)行明確。一是符合條件的參保人，個(gè)人身份按照規(guī)定一次性補(bǔ)足所有中斷月份的醫(yī)保費(fèi)；二是中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含）以內(nèi)辦理補(bǔ)繳的，中斷期間的醫(yī)療保障待遇由本市醫(yī)療保障基金按照規(guī)定予以支付；三是明確了補(bǔ)繳費(fèi)用中按照規(guī)定應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的部分，在補(bǔ)繳費(fèi)用到賬后的次月一次性劃撥。

　　3. 對(duì)于持居住證參加居民醫(yī)保的，可參照中途參保的情形，以本年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從參保當(dāng)月至年度末剩余月份的居民醫(yī)保費(fèi)，繳費(fèi)次月起可按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

　　4. 明確了轉(zhuǎn)移年限的規(guī)定。職工醫(yī)保參保人按照規(guī)定轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系時(shí)，轉(zhuǎn)入我市的，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限；轉(zhuǎn)出我市的，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限按照職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)累計(jì)計(jì)算。

　　5. 明確了職工醫(yī)保退休手續(xù)辦理的具體時(shí)限及經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)定。

　　（二）待遇核付方面

　　1. 明確職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。一是未就業(yè)配偶產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定應(yīng)按照規(guī)定向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。二是未就業(yè)配偶在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照本市城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)備案基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并納入?yún)⒈Ｈ水惖亻T診共濟(jì)最高支付限額。

　　2. 明確補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)有關(guān)待遇。一是參保人出院結(jié)算前或出院自費(fèi)結(jié)算后補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，從補(bǔ)辦的備案開始日期生效，補(bǔ)辦前發(fā)生的門診自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用本市醫(yī)療保障基金不予支付。二是出院結(jié)算后補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的，按照《辦法》相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

　　3. 明確院外購藥有關(guān)待遇。符合規(guī)定的住院、門診特定病種、普通門診就醫(yī)期間的外購藥費(fèi)用按照規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍，報(bào)銷比例、年度最高支付限額、門診共濟(jì)最高支付限額等規(guī)定按照外配處方開具醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　4. 明確市外門診急救和搶救待遇。參保人在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急救和搶救產(chǎn)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，支付比例為70%，年度最高支付限額納入按規(guī)定異地就醫(yī)的普通門診年度最高支付限額中。

　　5. 明確新生兒補(bǔ)繳后就醫(yī)管理及享受。符合參保條件的新生兒按照規(guī)定補(bǔ)繳后，從出生之日起至完成參保繳費(fèi)手續(xù)期間可享受住院、門診居民醫(yī)保待遇，新生兒普通門診報(bào)銷比例及年度最高支付限額參照門診共濟(jì)規(guī)定執(zhí)行，補(bǔ)繳后從出生之日視同已選定門診就醫(yī)點(diǎn)，新生兒參保后需按照門診共濟(jì)規(guī)定選定門診就醫(yī)點(diǎn)，符合規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鹬Ц?。

　　（三）就醫(yī)管理方面

　　明確了參保人在市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用手工報(bào)銷的情況。參保人在市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的，可按規(guī)定在兩年內(nèi)返回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保手工報(bào)銷。

　　（四）政策銜接方面

　　明確了《辦法》實(shí)施前的住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金并入大額補(bǔ)助基金。